Публикации

Кока-Колой нельзя выпаивать при "ацетоне", при кишечных инфекциях. Это все миф, который набирает популярность😣Нигде в мире нет ОФИЦИАЛЬНЫХ рекомендаций по использованию колы в качестве лечения чего-либо (совсем ничего!).
⠀
При диарее и рвоте (несмотря на причины их возникновения) теряется большое количество воды и электролитов, необходимых для нормальной работы всего организма.✍🏻Почему? Она уменьшает всасывание воды из кишечника, а так же усилит диарею и мочеиспускание (мы же не для этого ее планировали пить🤔 организму срочно нужна жидкость).
⠀
✍🏻Каким образом она так влияет на организм:
🔸в ней мало натрия -это уменьшает всасывание воды в кишечнике,
🔸в ней мало калия - вода наоборот переходит из тканей в кишечник, как следствие усиление диареи,
🔸в ней очень много глюкозы (очень много и это затруднит всасывание воды из кишечника).
❗Кола содержит кофеин, который может действовать, как мочегонное, что может увеличить потерю жидкости.
⠀
❓❔❓❔
Так откуда этот миф взялся🤨
Coca- Cola есть в любой точке мира, включая любую страну 3-го мира. (А там доступа к воде у колоссального количества людей просто нет, тем более растворов для регидратации). И каждый девятый ребёнок умирает в возрасте до 5 лет, в том числе от обезвоживания. Учитывая, низкий уровень гигиены и высокий уровень распространенности инфекций, потребность в воде высочайшая. И Кока-Кола получается самой доступной, безопасной (с точки зрения инфекций) жидкостью.
⠀
Учитывая все выше написанное, лучше она, чем ничего или, чем вода, которая может сама быть источником заражения.
❗Но мы живем в цивилизованном мире, где есть доступ к растворам для оральной регидратации и нормальной питьевой воде.
⠀

☎Тел +7 (3466) 69-09-03, +7-912-939-09-03
«Детский Доктор» Ул. Мира, д.56Б, г.Нижневартовск
✒Услуги http://doctor-nv.ru/services
#нижневартовск #педиатр #детскийдоктор #врачвнижневартовске #невролог #детскиймассаж #массаж #нижневартовске #узи #хирург

Укрепим сосуды и улучшим мозговое кровообращение, или сага о ноотропах

«Сделаем капельницу и укрепим сосуды».

«Попьём ноотропы, чтобы улучшить память».

«Чтобы ребёнок быстрее заговорил, нужно поколоть препарат».

«Перед экзаменом нужно пропить курс ноотропов, чтобы лучше все запоминать и стать умнее».

Укрепим сосуды и улучшим мозговое кровообращение, или сага о ноотропах
О, сколько же людей разного возраста, особенно пожилых, в нашей стране, регулярно ложатся в стационар для того, чтобы «укрепить сосуды», «улучшить мозговое кровообращение», «предупредить инсульт».

Именно в России и в других странах постсоветского пространства эта привычка, похоже, неискоренима.

✅Всяческие улучшайзеры мозгового кровообращения, ноотропы и другие «волшебные» средства до сих пор используют в нашей стране, несмотря на то, что нет никаких доказательств их эффективности.

Проводилось немало исследований по применению ноотропов при различной патологии, но, тем не менее, подавляющее большинство исследований не показало никакого влияния этих препаратов при самых разных заболеваниях.

Тем более для профилактики инсультов или улучшения памяти.

Для того, чтобы понять, работает ли препарат, нам недостаточно личного опыта, опыта врача или субъективной оценки действия лекарства.

Нам нужно проверить работу препаратов в крупномасштабных исследованиях, с проверкой когнитивных функций (процесса запоминания, работы мозга) до и после приёма лекарства.

Причём обязательно сравнить с группой плацебо- тех, кто думает, что получает лекарство, но на самом деле принимает таблетку-пустышку, не содержащую действующего вещества.

Это поможет понять, действительно ли препарат действует, или это субъективное мнение (нам может казаться, что память улучшилась и мозг работает лучше- на самом деле мозг способен нас обманывать, когда из-за приёма лекарства мы ощущаем себя круче и сильнее, больше сосредотачиваемся или внимательнее выполняем задания).

Исследования, которые проводились по ноотропам, или вообще не оценивали работу мозга до приёма препарата, только после (не было сравнения), или проводились на маленьких группах, или без плацебо, или не показали разницы между плацебо и лекарством.

И если при исследованиях на лабораторных животных ещё есть какой-никакой результат, то у людей все гораздо грустнее в плане эффекта.

А ещё- сосудов в организме так много, и протяженность их так велика, что технически невозможно укрепить сосудистую стенку (которая состоит из мышечной и соединительной ткани) на всем ее протяжении. Никакими способами.

Можно сузить или расширить (например, при повышении или снижении артериального давления), воздействуя на определённые рецепторы при помощи лекарств, но не укрепить.

✔ «Ну и что?» - можете сказать вы. «А нам помогает!»

«А нашей бабушке так спокойнее, вам что, жалко?»

«А мой ребёнок после ноотропов заговорил!»

«А мне полезно полежать в больнице, пусть это и плацебо!»

Есть ли вред у этих препаратов, даже если они в целом бесполезны?

❌ Да, опосредованный вред действительно есть. В первую очередь это иллюзия деятельности. Когда человек применяет эти препараты для профилактики инсульта/дает ребёнку, чтобы он «заговорил»/пьет эти лекарства перед экзаменом, «чтобы мозг лучше работал»/нужное подставить, он очень часто не делает то, что действительно работает.

✔ Не принимает на постоянной основе препараты для нормализации артериального давления

✔ Не снижает избыточный вес

✔ Не придерживается принципов правильного питания

✔ Не занимается с ребёнком тем, что действительно поможет быстрее начать разговаривать/реабилитироваться

✔ Не занимается спортом

✔ Не учит материал, который нужно знать к экзамену

🛑 Люди ленивы по своей природе. Это факт. Когда они находят якобы заменитель активной деятельности, они стараются эту деятельность прекратить. В результате они или вообще не делают то, что действительно нужно и важно, или делают это в гораздо меньшим объеме. Даже если какие-то препараты действительно способны улучшить/усилить мозговое кровообращение, нет ни одного доказательства, что это сделает нас умнее или здоровее. Или улучшить нашу память. По большей части, эти процессы вообще никак не связаны. Кто вообще сказал, что если кислорода к клеткам мозга будет поступать больше за счёт усиления кровотока (особенно если кислорода и так поступало вполне достаточно), то мыслительные процессы, память и интеллектуальные способности будут улучшаться? Нет доказательств. По поводу истории про «моему ребёнку дали К….н, и он заговорил через день»-могу в ответ рассказать массу историй, даже в пределах моей семьи и, когда не давали ничего и тоже происходило бурное внезапное развитие речи (как начала говорить, так до сих пор остановить не можем😂).

После-не значит, вследствие.

Лучше не тешить себя иллюзиями. Если вы или ваши близкие не хотят предпринимать определённые усилия для того, чтобы снизить риск для здоровья, это ваш/их выбор. Просто все должны понимать, что препараты не заменят профилактику/питание/спорт/реабилитацию. Нет – значит, нет, но это должен быть осознанный выбор. Спасибо, что дочитали❤❤❤

☎Тел +7 (3466) 69-09-03, +7-912-939-09-03
«Детский Доктор» Ул. Мира, д.56Б, г.Нижневартовск
✒Услуги http://doctor-nv.ru/services
#нижневартовск #педиатр #детскийдоктор #врачвнижневартовске #невролог #детскиймассаж #массаж #нижневартовске #узи #хирург

ПОВЫШЕННЫЙ АЦЕТОН. ПРАВИЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

📄На приём обратилась мама с ребёнком 3 лет, рвота до 5 раз за сутки, высокая температура, редкие мочеиспускания.

Не успев зайти в кабинет, говорит, что им нужна капельница. Срочно!

Я предложила сначала осмотреть ребёнка и решить, как будем восполнять потери жидкости - мама согласилась😌

➡ Оцениваю признаки обезвоживания: 0-1ст, с помощью экспресс полосок смотрим уровень кетоновых тел в моче 16+, тут же измеряем глюкозу-4,6 ммоль/л.

Ага, ацетонурия есть, провокатор рвоты найден. Что делать дальше?

➡ Делаю заключение: ребёнок не нуждается во внутривенном восполнении жидкости, но нуждается в источнике глюкозы и будет достаточно восполнить дефицит жидкости за счёт выпаивания.

‼ Обратите внимание, не требуется ни полисорба, ни смекты, которые при таком состоянии могут провоцировать рвоту за счёт своей консистенции.

Расписываю нужный объём жидкости, вижу несогласие мамы, она говорит, что ребёнок не пьёт от слова совсем и ничего из этого не выйдет, понимаю мамины переживания, дети все разные, действительно со многими возникают трудности, предлагаю остаться в течение часа под моим наблюдением и показываю варианты, как можно выпаивать. Согласились 😌

С нашими медсёстрами организовали ребёнку мультики, игрушки, глюкозо-солевой раствор, папа за это время купил зефир в качестве источника глюкозы, ребёнок под Фиксики ел зефир, запивал нашим раствором, без слез и протестов меньше чем за час нам удалось выпоить 150 мл, при этом ребёнок помочился 3 раза.

За это время обсудили с мамой ее настрой и тревожность, оказывается, имея в прошлом положительный опыт от капельницы, других вариантов семья не рассматривала, и родители пациента были убеждены, что та жидкость, которая вводится внутривенно, эффективнее, чем выпаивание.

👉 На самом деле именно оральная регидратация (выпаивание) является эффективным методом восполнения водного баланса при легких и средне-тяжелых случаях обезвоживания, тем более когда ребёнок может принимать жидкость через рот.

👉Если же выпаиванию мешает неукротимая рвота, то перед оральной регидратацией вводят противорвотное средство, делают небольшие паузы и снова предлагают ЖИДКОСТЬ.

А в нашей ситуации, имея состояние ацетонурии, нужно было ещё и восполнить дефицит глюкозы, что и способствовало разрыву порочного круга кетоны-рвота-кетоны.

Что нам удалось за час:

не подвергнуть ребёнка стрессу капельницы,
эффективно восполнить потери,
сохранить хорошее настроение,
показать альтернативу капельницы.

Вовремя начатая оральная регидратация помогает избежать внутривенных инфузий и госпитализаций. Во всем мире к капельницам прибегают только при тяжёлом обезвоживании и невозможности получать жидкость через рот.

Положите глюкозо-солевые растворы в аптечку и при первых же симптомах рвоты и диареи ещё до визита к доктору, начинайте выпаивать ребёнка часто и маленькими порциями.

А если это состояние ацетонурии, не держите ребёнка на голодных диетах, предложите продукт, который быстро восполнит дефицит глюкозы (зефир, банан, конфета, если позволяет возраст).

☎Тел +7 (3466) 69-09-03, +7-912-939-09-03
«Детский Доктор» Ул. Мира, д.56Б, г.Нижневартовск
✒Услуги http://doctor-nv.ru/services
#нижневартовск #педиатр #детскийдоктор #врачвнижневартовске #невролог #детскиймассаж #массаж #нижневартовске #узи #хирург

Пост про всяких злых микробов, вирусов и грибков, которые живут в нас, но обычно выявлять их, или лечиться от них НЕ требуется

Типичная история на приеме: здоровому ребенку, или больному но без показаний, сдали посев из зева на флору и нашли там... да что угодно нашли, неважно. Стафилококк золотистый, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, кишечную палочку, еще кого-то. В высоком титре (10*5, 10*6 и даже 10*7 или выше), все напугались - и пришли к педиатру, что делать, как вылечить анализы?!

Так вот, в таких случаях не нужно делать ровным счетом НИ-ЧЕ-ГО. Нужно выбросить эти анализы в урну, встать перед зеркалом без чёрных очков и сверкнуть вспышкой нейтрализатора из фильма "люди в черном". За редким исключением, как всегда (ну не бывает в медицине ни одного правила без исключений, привыкайте), и эти исключения должен знать врач.

...Но как же так, разве нормально, что в горле ребенка поселился такой-то микроб? А вдруг он вызовет болезнь? Ответ вам не очень понравится: вызовет, тогда и будем лечить. Я понимаю, что тут возникает дурная ассоциация с российской полицией "когда убьют, тогда и приходите", но бессимптомные, пусть даже и злые, бактерии обычно не убивают здоровых детей - только делают их временно больными, так что не драматизируйте.

Чтобы понять почему так, давайте сперва разберемся с терминами, потом я приведу аналогию, примеры и выводы.

§ ТЕРМИНЫ:

1) Когда патогенная флора живет в вас не причиняя вреда - это называется "носительство".
2) Когда эта флора причиняет небольшой вред, но организм борется с ним так успешно, что вы не ощущаете себя больным, и никакие анализы не могут найти признаки вреда организму - это называется "инфекционный процесс".
3) Когда флора агрессивно вас атакует, организм борется и вы ощущаете себя больным и/или врач может обнаружить вред от этого для организма с помощью анализов, хотя ваше самочувствие пока не страдает - это называется "инфекционное заболевание".

Носительство и инфекционный процесс - не требуют лечения почти никогда. Вы удивитесь, но даже инфекционная болезнь требует лечения далеко не всегда - со многими возбудителями организм прекрасно справится и сам. Лечение требуется только тогда, когда оно может ускорить выздоровление, и/или предотвратить серьёзные осложнения в будущем.

§ АНАЛОГИЯ:

Представьте себе, вы живете в хорошем районе в хорошей квартире, вам тут нравится, вы мало знаете соседей но почти со всеми здороваетесь. И тут вы узнаете что ваш сосед по лестничной площадке недавно вышел из тюрьмы, отсидев срок за кражу со взломом. Вам понравится эта информация? Вряд ли. Но что вы сможете с ней сделать? Вызывать на него полицию - за что? Кто сказал что он непременно станет рецидивистом? Переезжать из-за него в другой дом - это уж слишком, да и с чего вы взяли, что на другом месте соседи будут законопослушными (даже если у них нет судимости)?

Ок, этот сосед с судимостью, теперь вы это знаете, но может в подъезде он такой не один? А что если у вас появится возможность сдать анализ из зева на посев (простите, заговариваюсь), раздобыть сведения о судимостях всех жильцов вашего подъезда? Представляете какие глубины могут открыться? Вы спать перестанете по ночам - вам точно это надо?

Однако если кто-то обворует вашу квартиру, то следователю станет интересна информация про этого соседа, и про других, и он его/их проверит. И тех, кто с судимостью, наверное, проверять будет тщательнее. То есть одна и та же информация в разных условиях несет разную степень пользы, а иногда и вред.

В детском рту, носу, горле, коже, кале, и даже моче - живут самые разные бактерии, не нанося никакого вреда. Если там не должно быть никакой флоры (как в моче), или должна быть только "здоровая" нормальная флора (как в зеве), то рано или поздно организм или нормальная флора - сами изгонят чужаков, и очистятся от носительства/инфекционного процесса. Попытки вызывать на неблагонадежного, но спокойно живущего, соседа полицию (опять заговариваюсь, простите) назначать на дурную флору антибиотики вне признаков агрессии с ее стороны - будут либо бессмысленными (носительство продолжится), либо даже ухудшат положение дел (эти патогенные организмы разовьют еще и антибиотикорезистентность - и когда/если все же решат на нас напасть, наши антибиотики им будут уже нипочем). Аналогия кончается здесь.

§ ПРИМЕРЫ

ПРИМЕР 1 Есть такое состояние - бессимптомная бактериурия, оно часто встречается у детей, особенно у девочек дошкольного возраста. Если таким девочкам, на фоне полного здоровья, сдавать посевы мочи на стерильность (а моча, в отличие от зева, в норме ДОЛЖНА быть стерильной) то из мочи у некоторых будет выделяться кишечная палочка или клебсиелла или кто-то еще, и с этим НИЧЕГО не надо делать - многократно доказано, что такое носительство ничем им не вредит и проходит само с возрастом. Поэтому все современные справочники указывают, что лечение бессимптомной бактериурии может приносить прямой вред (оцените иронию), а значит не следует сдавать посев мочи на стерильность детям без явных указаний на наличие цистита или пиелонефрита

То есть, еще раз: а) сперва лихорадка, боль в животе/спине, подозрение на инфекцию мочевых путей, б) потом общий анализ мочи - убедиться что в нем есть повышение лейкоцитов и нитритов, и в) только потом посев мочи на стерильность. Нарушение этого порядка приводит к тревогам семьи и навязчивому желанию дать ребенку антибиотик (как это, бактерии в моче растут а лечить не надо?!) При этом обычно стерильность мочи достигается только на период приема антибиотиков - после отмены бессимптомная бактериурия опять возвращается.

ПРИМЕР 2 Еще более забавная история, на мой взгляд, происходит при носительстве сальмонеллы в кишечнике. То есть вот ребенку без строгих показаний сдали кал на посев (на дизгруппу), или на ПЦР, и нашли носительство сальмонеллы. Теперь не просто "стало тревожно", теперь ему еще и в детский сад нельзя ходить, так сказано в СанПиНе "СП 3.1.7.2616-10. Профилактика сальмонеллеза. Санитарно-эпидемиологические правила".

Надо срочно что-то делать (считают родители). Сальмонелла это кто? Бактерия. Бактерии убивают чем? Антибиотиком. Бежим в аптеку! И вот тут самое забавное: если сальмонеллу пытаться "вытравить из кишечника" антибиотиком, то она выделяется гораздо дольше, чем если просто выжидать.

Не совсем понятно, почему так происходит, но сальмонелла научилась лучше уходить из под удара антибиотиками, чем нормальная кишечная флора - и при антибиотикотерапии наша нормальная флора страдает сильнее, а сальмонелла получает преимущество. Разрыв шаблона, не правда ли?

ПРИМЕР 3 Анализы на антитела (ИФА) или ДНК (ПЦР) к вирусам Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусам (ЦМВ), вирусам герпеса шестого типа (возбудитель детской розеолы) и другим хронически персистирующим в организме вирусам - обрели в последние годы в России просто бешеную популярность. Их сдают просто при всем: при подозрении на "снижение иммунитета", при бессимптомном увеличении лимфоузлов, при лихорадке неясного генеза (FUO) и субфебрилитете (LGF), при увеличении печени по УЗИ, при запорах, головных болях, повышенной утомляемости в школе и тд и тд. И чуть реже чем всегда - их совершенно не нужно сдавать.

Фокус в том, что эти вирусы при первой встрече с организмом могут вызывать заболевание (чаще всего - инфекционный мононуклеоз и детскую розеолу соответственно; реже тяжелые поражения мозга, печени и других органов), а затем остаются в организме пожизненно, то чуть активируясь (что проявляется в выделении вирусов с мочой, слюной, обнаружением их в крови), то "засыпая". Это почти никогда нам не вредит и не коррелирует с симптомами, из-за которых российские врачи назначают эти анализы - но для пациента это звучит крайне убедительно: вот ребенок за эту осень болеет пятой ОРВИ, это ненормально - пойду к иммунологу - пришел - он назначил ИФА и ПЦР на эти вирусы - анализы оказались положительными - пазл сложился - непременно надо лечить и сдавать анализы снова и снова, пока они не придут "в норму".

Трудно подсчитать количество денег, потраченных на эти бессмысленные анализы, и количество тревог родителей/детей, и количество напрасно принятых лекарств - которые являются прямым следствием этого заблуждения.

Справедливости ради нужно сказать, что наука еще не до конца разобралась, действительно ли носительство этих вирусов безвредно для нас, есть основания полагать что у некоторых людей реактивация этих вирусов действительно может приводить к серьезным проблемам.

Но нужно понимать, что у медицины пока нет НИКАКОГО эффективного лекарства, устраняющего такое носительство вирусов, поэтому изучение этих вопросов имеет только академический интерес, и не может принести сиюминутную пользу конкретному пациенту или семье.

§ ВЫВОД:

Не надо сдавать анализ на посев флоры из зева (он же "мазок из зева на стерильность"), на посев кала на флору (он же - "дизгруппа"), посев мочи на стерильность, грудного молока на стерильность, кала младенца на кандиду, анализы на выявление хеликобактера в желудке, кровь и другие биологические жидкости на ВЭБ, ЦМВ или герпесы - до консультации с хорошим врачом. Потому что это может вас напугать, вряд ли принесет хоть какую-то пользу, и наверняка принесет еще и вред. Нужно осознать, что в нашем организме почти нет полностью стерильных мест, что мы являемся домом для многих микроорганизмов, и этот факт не является плохим по умолчанию, а если бы и являлся - мы пока почти ничего не можем сделать, чтобы это изменить.

§ ИСКЛЮЧЕНИЯ:

Ну и пару слов про "а что за исключения вы там упомянули?", все равно кто-нибудь спросит потом это в личку.

1) Мы не лечим носительство стрептококка в зеве здорового ребенка. Но если этот ребенок ранее перенес приступ острой ревматической лихорадки, а теперь пока здоров - то нам все же придется лечить даже бессимптомное носительство - потому что риск рецидива при носительстве БГСА заметно выше, и тут польза от лечения превышает вред этого лечения.

2) Мы не лечим девочку шести лет, если случайно найдем кишечную палочку в титре 10*6 в посеве ее мочи. А вот беременную женщину при тех же вводных - лечим непременно, так как именно у беременных бессимптомная бактериурия способна нанести вред.

3) Мы не лечим золотистый стафилококк, выявленный в посеве грудного молока на стерильность, если и кормящая мама, и сосущий младенец здоровы. Но рецидивирующие маститы у мамы и/или фурункулез у ребенка - является поводом лечить обоих от носительства золотистого стафилококка, а иногда даже - поводом для отмены грудного вскармливания.

4) Мы не лечим носительство грибков рода Кандида в кале младенца, но если у него развивается упорный кандидозный пеленочный дерматит - нам приходится подавлять их рост наружными, или даже системными, противогрибковыми препаратами.

...И тд. А еще есть люди с иммунодефицитами (врожденными, СПИД, химиотерапия и проч), и с хроническими болезнями (муковисцидоз и др) - там риск от носительства оценивается совсем по-другому.

§ ВЫВОД ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ:

Родители, не сдавайте лишних анализов детям. Вы сдаете их "чтобы успокоиться" - но в итоге тревожитесь еще сильнее. Сдаете "чтобы не пропустить болезнь", и в итоге никак не уменьшаете риск несвоевременной диагностики; но зато резко увеличиваете риск случайных находок, необоснованного лечения и повторных анализов. В медицине пока довольно мало эффективных скринингов, и без хорошего врача разобраться в том, какой скрининг полезен вашему ребенку, а какой совсем наоборот - у вас вряд ли получится.

☎Тел +7 (3466) 69-09-03, +7-912-939-09-03
«Детский Доктор» Ул. Мира, д.56Б, г.Нижневартовск
✒Услуги http://doctor-nv.ru/services
#нижневартовск #педиатр #детскийдоктор #врачвнижневартовске #невролог #детскиймассаж #массаж #нижневартовске #узи #хирург

БАКТЕРИОФАГИ
⠀
Это такая группа вирусов, поражающих бактерии.
Вообще они очень древние и крутые сами по себе.
⠀
И когда люди пьющие антибиотики при каждом чихе - приведут человечество к великой устойчивости, то я надеюсь, бактериофаги нас спасут
(не, лучше чтоб были и бактериофаги, и новые антибиотики)
⠀
Но не сейчас.
📛На данный момент бактериофаги, которые существуют в аптеках —
не имеют доказанной эффективности в лечении болезней
⠀
😨В чем они только не представлены:
Раствор для приёма внутрь и для полоскания горла
Гель для ушей
Вагинальный гель
Гель для дёсен
Для тела
Может, что-то ещё есть
⠀
В названии всегда присутствует «ФАГ»
(Секстафаг, пиобактериофаг, отофаг, фагогин, фагодерм и тп)
⠀
Наверное, есть люди, которым «помогло» лечение бактериофагами. Но это совпадение
⠀
Чаще всего отправляют сдавать анализ на дисбактериоз — который в принципе бесполезен, так как не отражает микрофлору во всем кишечнике — оттуда возникают и неправильные назначения
⠀
❗Бактериофагов нет ни в одном протоколе лечения заболеваний
⠀
⚠НО! Думаю в ближайшее (!!) время учёные найдут способ применения бактериофагов.
Ведь главное их отличие от антибиотиков в том, что они поражают только ПЛОХИЕ микробы (вижу цель-иду к цели)
Хотя, я читала, что и устойчивость к ним происходит быстрее.

☎Тел +7 (3466) 69-09-03, +7-912-939-09-03
«Детский Доктор» Ул. Мира, д.56Б, г.Нижневартовск
✒Услуги http://doctor-nv.ru/services
#нижневартовск #педиатр #детскийдоктор #врачвнижневартовске #невролог #детскиймассаж #массаж #нижневартовске #узи #хирург